Dr.Motohashi produce Life up Program

ご応募入力フォーム

※下欄に記載されている応募条件・要綱をご確認の上ご応募ください。
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印は必ず入力してください。

応募内容

     

係名

DS-
広告のお電話番号又は携帯QRコードの近く記載の係名を入力ください。
(※不明の場合は未入力でかまいません)

お名前

姓:    名:

(入力例) 鈴木            花子

お名前フリガナ

セイ:    メイ:

(入力例) スズキ           ハナコ

性別

     

生年月日

西暦

年齢

住所(ご自宅)

 (入力例) 108-0073

都道府県:

市区郡:  (入力例) 港区

町丁名・番地:  (入力例) 赤坂1-1-1

建物名・部屋番号:  
(入力例) 港ビル 101号室

お電話番号(携帯電話可)

 (入力例) 03-1234-5678

メールアドレス

 

(入力例) hanako@fs2.jp

 DLPホームプロダクツは、ドクターや各種専門機関にご協力いただき製品開発にとりくんでいる本格派の健康食品サプリメントです。‘ルネッサンス(新生)’をコンセプトにさまざまな自然の恵みを最大限に享受できるよう植物成分をふんだんに配合しています。お客様ひとりひとりの体は千差万別ですので、まずは以下のアンケートにお答えをお願いしております。
また口から体の中に入れるものですので、製造・安全基準等チェックについては最善をつくしております。当社の製品、その品質や当社自身をご理解いただいてからご購入いただく為に、お電話でご本人様ときちんとお話しをさせていただいた上でのみ、商品の販売を行なっております。またお客様のライフスタイルにあわせた飲み方、すごし方などのお話も専門のカウンセラーが承っております。
ご理解とご協力をお願いいたします。

(チェックボックスの質問事項は複数チェック可能です。該当箇所にすべてチェックして下さい。)

現在の身長と体重をお聞かせください

cm   kg

現在の体脂肪率をお聞かせください

%

理想の体重は?

kg

理想の体脂肪率は?

%

気になる部分、やせたい部分は?

便秘はありますか?

便秘薬や他常備薬を服用されていますか?

お医者様からの処方箋を服用していますか?

上記で「あり」とお答えの方、服用のお薬はどんなものですか?

血圧は?

今までのダイエットはどのようなものですか?

どのような食事がお好みですか?

ご職業を教えてください。

応募理由をお聞かせ下さい。

(○○なスタイルになりたい!化学合成物や動物性のものはとりたくない、などどんなことでもかまいません)

健康食品・サプリメントをお選びになるポイントは何ですか?

ご購読新聞、雑誌を教えて下さい

カウンセリング等のご案内(お電話)のご都合をうかがっています。ご都合のよろしいお時間をチェックしてください。

体験モニターを同時に募集しております。お写真やコメント、取材等にご協力をお願いしております。ご興味はございますか?

■応募条件

無料サンプルの応募条件

・ 20歳以上の方
・ ご応募はご本人様のみとなります。
・ お電話でのご連絡が取れる方
・ お一人様、1回限りとなります。

モニターモデルの応募条件

・ 20代、30代、40代、50代、60代の女性の方(応募枠、各年代3名程度)
・ 職業、モデル経験の有無は問いません。
・ 明るい方で、あまり人見知りしない方
・ カメラを向けたとき、笑顔になれる方(表情が豊かな方)
・ 撮影がある場合、撮影場所に来られる方(撮影:都内近郊。撮影場所への交通費は実費支給致します。)

■応募先

・ 当サイトの項目に入力し、送信下さい。
・ 郵送の場合 応募事項をご記入の上、下記まで送付下さい。

          東京都港区赤坂3-2-3APA赤坂見附ビル4F
          サンリッツ株式会社「無料サンプル」係 / 「モニターモデル募集」係

※ご応募いただいた書類はご返却いたしかねますので予めご了承下さい。
※お電話でのご応募受付、また当選・配送状況のお問合せは受付ておりません。

■応募のご注意

※必要事項に記入漏れがある場合はエントリー無効となります。
※応募書類(写真)の返却はいたしません。
※写真をメール添付する場合は、顔がはっきりと確認できるサイズで、JPEG、BMP等の一般的なファイル形式でお送りください。
※写真や感想・コメントなどを雑誌やホームページに掲載させて頂く場合があります。予めご了承ください。
※モニターモデルの方で、モニター契約前に別途面接を要する場合の交通費は個人負担となります。

当選者の発表について

無料サンプルは数量が限られておりますので、ご応募が殺到の場合抽選となります。発送をもって、当選のご連絡とかえさせていただきます。
モニターモデルご応募の方は、厳正な審査を行い、書類審査通過者には別途担当よりご連絡させて頂きます。

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